SURAT PERNYATAAN PRIBADI

1. Pada saat ini saya adalah pegawai tetap Perusahaan ............................

2. Saya terkait hubungan kerja dengan Konsultan yang memberikan gaji kepada saya, yakni Perusahaan .................... sebagai tenaga ahli .......................... yang mendapat honor tetap yang bekerja berdasarkan pekerjaan/tenaga professional waktu penuh (full time).

Dengan mengisi pernyataan keterangan diri di atas, saya menyadari dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Apabila saya diterima dalam pekerjaan ini, maka saya akan menyediakan waktu sesuai dengan jangka waktu penugasan saya dalanm pekerjaan ini dan akan menyelesaikan pekerjaan saya.

2. Sebagai konsekuensi dari pernyataan butir (2) di atas, saya tidak akan mengikat diri dengan pekerjaan/proyek lainnya, di dalam kurun waktu yang telah dijadwalkan.

3. Saya tidak akan melaksanakan pekerjaan yang bersifat manajemen perusahaan dari perusahaan Konsultan yang mengajukan saya ini atau perusahaan manapun selama saya terikat dalam pekerjaan ini, termasuk tidak akan menandatangani surat, negoisasi pekerjaan dan lain sebagainya atas nama suatu perusahaan.

Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa pernyataan saya pada butir di atas adalah tidak benar maka saya dan perusahaan yang menandatangani pernyataan keterangan pribadi ini bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku pada Direktorat Jenderal Penataan Ruang, Departemen dan Prasarana Wilayah.

(Nama Perusahaan)                                                                            Jakarta, Agustus 2004

(Nama Direktur Perusahaan)                                                            (Tenaga Ahli yang bersangkutan)

     Direktur Perusahaan